Caisse d’assurance maladie

En France, la sécurité sociale en matière d'assurance maladie a été confiée à la CNAM, la caisse nationale d'assurance maladie. Quelles sont les missions principales de la caisse et comment les remboursements se font-ils?

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Qu'est-ce que la CNAM?

La Caisse Nationale d'Assurance Maladie est un fond qui s'occupe de tous les organismes de sécurité sociale en France. Le but premier de la création de la CNAM est de permettre à tous les citoyens français d'avoir accès aux soins médicaux. La CNAM gère les salariés de tous les domaines y compris le domaine agricole et le régime des indépendants.

Quelles sont les principales fonctions de la CNAM?

Pour assurer la sécurité sociale des salariés, la CNAM s’est donné pour mission principale de proposer des prestations de remboursement dans tous les domaines. Ainsi, la caisse intervient pour le remboursement en cas de maladie, de maladie professionnelle ainsi qu’en cas d’accidents de travail. La caisse assure aussi un financement pour les indemnités journalières d’invalidité et pour les cas de maternité. Et, en cas de décès, la caisse propose un montant aux ayants droit.

Au-delà de sa fonction de remboursement, la CNAM permet aussi d’organiser différents types de campagnes de prévention et la politique d’action sanitaire et sociale. C’est donc un organisme qui aide à réguler la vie sociale et médicale.

NB : En ce qui concerne le remboursement des frais, la CNAM prend en charge le remboursement des frais de manière partielle ou totale.

Comment se fait le financement et le remboursement de la caisse d’assurance maladie et qui en a droit?

Pour renflouer la trésorerie de la caisse, les salariés doivent y verser des cotisations sociales mensuellement. La caisse est également financée par les taxes ainsi que par les impôts.

Le remboursement auprès de la CNAM se fait grâce au numéro de sécurité sociale. Le bénéficiaire doit avoir en sa possession une carte vitale qui lui ouvre le droit aux remboursements. Le bénéficiaire doit présenter au médecin ou au pharmacien sa carte vitale. Il pourra ensuite remplir la feuille de soins dédiée qui sera par la suite transmise à la caisse d’assurance maladie. Une fois que la feuille de soins est transmise par télétransmission, la CNAM ne tardera pas à effectuer le remboursement conformément au taux fixé.

Même si le remboursement ne prend pas la totalité des frais, la proportion remboursée est assez élevée, ce qui pour permet au bénéficiaire d'avoir de belles prestations de la CNAM. Toujours est-il qu’il faut s’en remettre à la convention fixée par les professionnels de santé pour connaître le niveau de remboursement.

Si le bénéficiaire veut un remboursement complet du ticket modérateur (montant restant après le remboursement de la CNAM), il est recommandé de souscrire à une mutuelle santé. Le taux de remboursement pour les consultations chez les généralistes est de 70% si le spécialiste est conventionné. De même, les médicaments avec la vignette blanche sont remboursés à 100%.

Il est bon de savoir aussi que le système au niveau de la CNAM permet de rembourser les honoraires au même tarif que les médecins moins chers, même si le spécialiste qui a été consulté pratique des tarifs élevés.

Caisse d’assurance maladie et mutuelle complémentaire santé

Comme il a été dit plus haut, la mutuelle complémentaire santé vient pour appuyer les efforts fournis par la caisse d’assurance maladie. En effet, la souscription à une mutuelle complémentaire permet d’avoir une plus grande couverture en termes de sécurité sociale. Une fois que le salarié a souscrit à sa mutuelle complémentaire, il doit faire traiter son dossier par la caisse d’assurance maladie avant de se tourner vers la mutuelle complémentaire.