Prise en charge et remboursement CNSS

La caisse nationale de sécurité sociale permet à tous les affiliés de bénéficier d'une aide pour l'accès aux soins médicaux. Et, en dehors du remboursement des frais, un système de prise en charge est aussi prévu. Quel est le principe de la prise en charge et comment en bénéficier au Maroc?

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Quel est le principe de la prise en charge ?

Dans le système de prise en charge, l'intervention se fait directement au niveau du centre de santé. Ainsi, une grande partie des frais est directement payée par la CNSS au centre de santé sans que l'affilié ait à payer une contrepartie très importante. Ce dernier devra donc payer uniquement l'autre partie qui reste à sa charge.

La prise en charge ne signifie pas que le concerné ne paie plus aucun montant. Toutefois la plus grosse part à payer est à la charge de la CNSS.

Dans quel cas peut-on demander une prise en charge de la CNSS ?

En général, la prise en charge est demandée pour des interventions de longue durée ou des interventions couteuses. Ainsi, un affilié peut demander une prise en charge en cas d'hospitalisation médicale, chirurgicale ou en cas d’hospitalisation. Toutefois, la prise en charge se fait pour l'hospitalisation du jour pour les actes admis en Hôpital du jour. La prise en charge se fait également pour les médicaments en ambulatoire.

Comment bénéficier d'une prise en charge en cas d’hospitalisation ?

L'une des conditions à remplir est que l’établissement de soins qui doit prendre en charge l'assuré doit faire parvenir à la CNSS une demande de prise en charge. La demande doit se faire via le formulaire rempli. Le formulaire doit préciser la nature de la maladie ainsi que les soins à prodiguer. À ce formulaire, va s'ajouter une copie de la CIN de l'assuré, les justificatifs médicaux pour les soins demandés (la note confidentielle dument signée et cachetée par le médecin.)

Si l'assuré a droit à cette prise en charge et si son dossier est complet, la CNSS transmet sa réponse à l’établissement de soins. Une fois que l'accord est accordé, les soins peuvent démarrer.

Comment se fait la prise en charge pour les médicaments couteux ?

En ce qui concerne les médicaments coûteux, la prise en charge s’étend uniquement sur les médicaments à titre ambulatoire. Il faut se référer à la liste des médicaments définis par la CNSS qui sont couverts par la prise en charge. Ces médicaments sont en général utilisés pour le traitement des maladies graves et invalidantes sur une longue durée.

La prise en charge se fait après dépôt du dossier complet. Ce dossier doit contenir une ordonnance exclusive au médicament de moins de 2 mois. La prescription du médecin récente (moins de 3 mois), la carte d’immatriculation CNSS de l’assuré ainsi que sa carte CIN. Une fois que l'attestation de prise en charge est obtenue, le bénéficiaire peut se présenter à la pharmacie de son choix pour ne payer que la partie qui reste à sa charge.

Bon à savoir : la CNSS se réserve le droit de faire un contrôle médical pour toute demande de prise en charge. L’affilié est dans l'obligation de se soumettre à ce contrôle.

La prise en charge doit parvenir à la CNSS impérativement avant le démarrage des soins. Toutefois, des exceptions peuvent se faire en cas d'hospitalisation urgente. Dans ce cas, la prise en charge doit parvenir immédiatement dès l'admission.

Comment bénéficier d'une prise en charge à l'étranger?

Lorsque les soins sont prodigués à l'étranger, la demande de prise en charge au niveau de la CNSS ne peut se faire qu'en cas de maladie de l'affilié ou de ses ayants droit. Toutefois, il faut savoir que le remboursement se fait sur la base de la tarification nationale de référence appliquée au Maroc.

Dans le cas où le malade n’a pas pu être soigné au Maroc et que les services de santé exigent le transfert du malade, il faut faire au préalable une demande d'accord pour les soins programmés.

Le dossier doit contenir un courrier de demande de prise en charge nécessitant un transfert à l’étranger ainsi qu'une photocopie d'une pièce d'identité de l’assuré, la carte d’immatriculation de l’assuré, le certificat médical précisant la nature de l’acte à pratiquer à l’étranger. Ce certificat doit également mentionner l'acte médical et le fait qu'il ne peut pas être dispensé au Maroc.

Nb: Le certificat médical doit être homologué par le Ministère de la Santé sous pli confidentiel.

Le dossier doit aussi contenir le rapport médical actualisé, les justificatifs médicaux précisant, tous les documents qui retracent les antécédents médicaux du patient ainsi que la nature de la pathologie. Enfin, il faut avoir un document officiel qui précise le rendez-vous pour soins à l’étranger ainsi que le devis émanant de l’établissement de soins étranger ainsi que les coordonnées bancaires de l’établissement étranger.