Assurance Maladie Obligatoire (AMO) : ce qu’il faut savoir

L’assurance maladie obligatoire a été instaurée au Maroc depuis les années 2000 pour permettre aux salariés de bénéficier d’une couverture sociale et médicale. Ce système d'assurance est entièrement géré par la Caisse nationale de sécurité sociale. Quel est le principe de l'AMO? Quelle est l'ampleur de sa couverture? Comment bénéficier des services de l'AMO au Maroc? Cet article vous fait le point.

[Sommaire]

Quelle est l'étendue des prestations de l’AMO ?

Ce système d'assurance maladie obligatoire est prévu pour tous les salariés du domaine privé et public résidents au Maroc. Il est aussi prévu pour les pensionnés qui sont couverts pour tous les soins et pensions de retraite.

Peu importe les domaines desquels les salariés proviennent, l'AMO prend en charge une partie des frais médicaux pour les adhérents ainsi que leurs ayants droit. Pour apporter une aide globale, l'AMO intervient pour tout ce qui concerne les soins médicaux, les soins de maternité, les prestations d’accidents, ainsi que les soins de réhabilitation fonctionnelle

Comment fonctionne l’AMO ?

Le système d'assurance obligatoire se fait sur base de cotisations salariales et patronales. En effet, les employeurs ont l'obligation d'effectuer des déclarations de salaire de tout leur personnel. Une les déclarations terminées, un taux de cotisation s'applique, des cotisations qui doivent être versées mensuellement.

Ainsi en cas de maladie, maternité ou invalidité, le salarié peut demander un remboursement de frais médicaux, une indemnité d'invalidité ou des indemnités chômage.

Quels sont les droits des bénéficiaires de l’AMO ?

Les personnes affiliées à la Cnss bénéficient de plusieurs services au titre de l'AMO. L'Assurance prend en charge une partie des frais médicaux en cas de soins et une partie des interventions chirurgicales. Les affiliés ont aussi droit à une prise en charge directe des soins préventifs en cas de réhabilitation urgente.

Toutefois, pour bénéficier du remboursement, les affiliés devront assurer les frais dans un premier temps et demander par la suite un remboursement en remplissant un formulaire. En cas d'interventions couteuses, le concerné doit au préalable déposer une demande de prise en charge et attendre l'accord avant d'entamer les opérations.

Quelles sont les populations concernées par l’AMO ?

L'assurance maladie obligatoire au Maroc concerne tous les salariés du secteur public et du secteur privé. Ceux-ci doivent être assujettis au régime de sécurité sociale et ne doivent pas bénéficier d'une autre couverture maladie.

L'AMO concerne également tous les titulaires de pension ou les marins-pêcheurs à la part.

Au Maroc, l'AMO couvre aussi les étudiants marocains ou étrangers. Toutefois certaines catégories d'étudiants doivent s'acquitter d'une cotisation symbolique annuelle pour bénéficier des services de l'AMO. De même, les ayants droit du salarié (conjoint, enfants) sont couverts par les services de l'AMO aussi longtemps que le salarié verse des cotisations. Par contre, les enfants à charge ne doivent pas dépasser l’âge de 21 ans si l'enfant ne poursuit pas des études. Dans le cas où l'enfant poursuit des études, la couverture sociale s'étend jusqu'à ses 26ans. Quant aux enfants handicapés, ceux-ci sont pris en charge par l'AMO sans limites d'âge.

Enfin, l'AMO concerne également toutes les personnes qui sont inscrites à la CNSS à titre volontaire. Cela signifie que les non-salariés peuvent souscrire à une couverture auprès de la CNSS à titre personnel et verser ainsi des cotisations mensuelles. Ils pourront ainsi bénéficier des services de l’assurance maladie obligatoire.

Quelles sont les conditions pour bénéficier des services de l’AMO ?

Pour bénéficier des services de l'assurance maladie obligatoire, les affiliés qui sont salariés doivent justifier d’une période de stage de 54 jours. Ces jours doivent être absolument déclarés, peu importe s'ils ont été continus ou discontinus.

En plus, il n'est pas possible de demander une couverture médicale de l'AMO si le salarié n'a pas au moins 6 mois de cotisations. Cela signifie qu'une nouvelle recrue est obligée d'attendre la fin de ses 6 premiers mois avant de déposer un quelconque dossier de demande de remboursements. Toutefois, des exceptions peuvent se faire en cas de force majeure ou en cas de maternité. Il y va de même pour le traitement des dossiers des ayants droit.

À quel taux le remboursement de l'AMO se fait-il ?

Une fois que les dossiers de remboursements sont déposés, le paiement se fait sur base d'un pourcentage qui est égal à 90 % de la tarification nationale de référence. Ce pourcentage concerne les soins prodigués dans le secteur public en cas de maladies graves et invalidantes. Toutefois, le taux est appliqué lorsqu'on a affaire à des soins de longue durée ou coûteux. De même, les soins doivent impérativement se faire dans des établissements publics sur le territoire marocain.

Au niveau du secteur privé, le taux de remboursement est de 70% de la même tarification.

Quelle procédure suivre pour obtenir les services de l’AMO ?

La CNSS a mis à la disposition de tous les affiliés différents formulaires à remplir selon le cas. Ainsi, il convient de remplir le formulaire approprié en cas de remboursement de frais médicaux ou demande de prise en charge médicale.

Le formulaire doit être rempli à la fois par le bénéficiaire et par la direction de l'entreprise qui l'emploie. Dans le cas d’une prise en charge, une section du formulaire doit être remplie par le médecin traitant. Il convient également d'ajouter au formulaire:

• Les reçus de paiement des médicaments (dans le cas du remboursement de frais médicaux),
• Les documents médicaux qui attestent de l'état de santé ainsi que la décision des médecins pour l'opération chirurgicale ou toute autre intervention (dans le cas d'une prise en charge).

Une fois que le dossier de remboursement est déposé, un délai de 3 mois est prévu pour l'analyse des dossiers et pour le remboursement. Mais si le dossier est incomplet, ce délai peut être prolongé.

Il faut noter que dans le cas d'une prise en charge, le délai de traitement est beaucoup plus court. Toutefois, la durée de réponse se fait au cas par cas, selon la gravité et selon l'urgence de la maladie.

Bon à savoir

• Si le bénéficiaire perd son emploi, il continue à être couvert par l'AMO sur une période de 6 mois à partir de la date de rupture de contrat. Il peut donc déposer des dossiers médicaux et attendre un remboursement.
• L'ex-conjoint du salarié reste couvert par l'AMO pendant 1 an après le divorce.